Applique - Olana

CHOIX DE PARCOURS

3 Mois Découverte - Paiement en totalité - 899$
3 Mois Découverte - Plan de paiements - 995$ étalé sur 3 mois
6 Mois Transformation - Paiement en totalité - 1795$
6 Mois Transformation - Plan de paiements - 1995$ étalé sur 6 mois

Nom

Prénom

Nom

Age

Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Numéro de téléphone

Courriel

Adresse complète

Contact d’urgence (Prénom, Nom, Numéro de téléphone & lien relationnel)

Lieu de naissance :

Profession :

Référée par :

Motif(s) de consultation

Au meilleur de tes connaissances, en connais-tu la ou les causes?

Oui
Non

Si oui, laquelle ou lesquelles?

et as-tu reçu un ou des diagnostiques par un ou des professionnels certifiés?

Oui
Non

Objectif(s) de la consultation

Je t’invite ici à prendre une pause. Ferme les yeux, inspire profondément et expire complètement. Prends un moment pour faire le bilan de comment tu te sens. Comment vont tes corps physiques et émotionnels? Quel espace occupent tes pensées? Partage-moi comment tu vas en quelques phrases. Par la suite, indique, sur une échelle de 0 à 5 (5= très présent), quelle place occupent présentement les différents facteurs de santé ci-dessous décrits.

Activité physique

Niveau de stress

Qualité du sommeil

Vie relationnelle

Vie sexuelle

Vie intérieure (spirituelle)

Joie de vivre

Énergie du matin

Avez-vous des intolérances ou allergies?

Intolérance(s) alimentaire(s)
Allergie(s) alimentaire(s)
Allergie(s) médicament(s)
Allergie(s) animaux

Si tu as coché une ou plusieurs réponses, ajoute les détails ici

Philosophies alimentaires

Es-tu sujet(te) à faire de l’anxiété (avec ou sans crise de panique)?

Oui
Non
Dans le passé

As-tu reçu un diagnostic de cancer?

Oui
Non
Dans le passé

As-tu déjà vécu des contractions musculaires incontrôlables ou as-tu reçu un diagnostic d’épilepsie?

Oui
Non
Dans le passé

Possède-tu un épipen?

Oui
Non
Dans le passé

Es-tu aux prises avec un glaucome?

Oui
Non
Dans le passé

Es-tu enceinte ou il y a-t-il des possibilités que tu le sois?

Oui
Non
En processus

As-tu vécu fausse couche, grossesse, accouchement ou post-partum difficile(s)?

Oui
Non

As-tu tendance à faire de l’hypertension?

Oui
Non
Dans le passé

As-tu tendance à faire de l’hypotension?

Oui
Non
Dans le passé

Possède-tu un pacemaker?

Oui
Non

As-tu déjà été opéré(e) ou hospitalisé(e)

Récemment
Non
Dans le passé

Médicament(s) pris dans la dernière année & raison(s) (sous ordonnance ou vente libre)

Supplément(s) pris dans la dernière année & raison(s)

Thérapeute(s) vu(s) dans la dernière année & raison(s)

Quelle est ta relation avec le féminin & le masculin et quelle place occupent-ils dans ta vie?

Qu’est-ce que la spiritualité pour toi?

Comment prends-tu soin de ton corps physique, émotionnel et spirituel?

Varias: détails, questionnements, états d’âme ou autres que tu souhaites me partager